Dr. iur. Karsten Fehn und Sinan Selen,

Institut für Notfallmedizin der Berufsfeuerwehr Köln
 

Patiententestament – Zum Unterlassen lebensverlängernder Maßnahmen bei unheilbaren Notfallpatienten im rettungsdienstlichen Einsatz

Teil II:

Die Bedeutung des Patiententestaments für den Rettungsdienst dargestellt anhand von Beispielsfällen

C. Bedeutung der Patientenverfügung für den Rettungsdienst

Die vorstehenden Ausführungen machen deutlich, dass die Patientenverfügung im Falle eines Notfallpatienten ein schwer handhabbares Kriterium darstellen. Zunächst ist die Rechtsprechung des BGH zur Herbeiführung einer vormundschaftsgerichtlichen Entscheidung nicht einschlägig und bietet damit keine Hilfestellung. Ferner stellt sich eine Vielzahl von Fragen: Wie soll in der Kürze der für einen Rettungseinsatz vorhandenen Zeit die von der Recht­sprechung richtigerweise verlangte Sorgfalt bei der Überprüfung der Patientenverfügung beachtet werden? Wie soll in wenigen Minuten die Ernsthaftigkeit, die notwendige Tiefgründigkeit und die Aktualität der Patientenverfügung geprüft werden? Wie soll im Einsatz geprüft werden, ob der (bewusstlose) Patient zum Zeitpunkt der Erklärung der Patientenverfügung geschäftsfähig war? Können die sonstigen nach der Rechtsprechung (beim nicht mehr erklärungsfähigen Patienten) heranzuziehenden Kriterien wie religiöse Überzeugung, Lebenserwartung usw. hinreichend gewürdigt werden? Wird der Patient Lähmungserscheinungen behalten oder in Siechtum verfallen o. ä.? Etc.?  

Mit den nachfolgenden Beispielsfällen sollen die vorstehenden Erörterungen und die Bedeutung des Themas für den Rettungsdienst veranschaulicht werden:

1. Ein lebensgefährlich verletzter Notfallpatient, der umgehende Hilfe benötigt, ist bei vollem Bewusstsein, voll geschäftsfähig und lehnt die medizinische Behandlung ab.

2. W.o. 1., nur diesmal steht der Notfallpatient unter einem psychogenen Unfallschock.

3. W.o. 1., der Notfallpatient ist nun minderjährig und lehnt die Behandlung ab.

4. W.o. 1., der Notfallpatient ist aber nicht mehr bei Bewusstsein.

a. Den Rettungsdienstmitarbeitern fällt ein Zettel in der Tasche des Patienten auf, auf welchem steht, er wünsche im Falle eines Unfalls oder einer plötzlichen Erkrankung keine lebensverlängernden oder lebenserhaltenden Maßnahmen.

b. W.o. 4.a., nur diesmal ist die Aussage auf dem Zettel ausführlicher: „Wenn ich einen schweren Autounfall erleiden sollte, bei dem ich verstümmelt oder sonst entstellt werde und aufgrund dessen ich mindestens fünf Minuten klinischen tot bin, so dass eine Reanimation erforderlich werden sollte, ohne dass Spätschäden ausgeschlossen werden können, lehne ich jede medizinische Behandlung, insbesondere lebensrettende Maßnahmen ab.“ Genau dieser Fall ist nun eingetreten.

c. Der Ehepartner des Notfallpatienten sagt, eine Reanimation habe er nie gewollt. Darüber hätten Sie sich einmal anlässlich einer Fernsehsendung unterhalten. Weiter: „Bitte, lassen Sie ihn doch in Würde sterben“.

d. W.o. 4. c. Der Notfallpatient steht hier aber unter Betreuung und der Betreuer äußert sich entsprechend des Ehepartners im vorstehenden Fall.

e. Der Notfallpatient ist minderjährig. Die Eltern lehnen die lebensrettenden Maßnahmen ab, z.B. aus „religiösen Gründen“.


f. Bei einem minderjährigen Patienten finden sich in Abwesenheit der Eltern Zettel wie in den Fällen 3. a. und 3. b.

E. Lösung der Fallbeispiele

Für die Beispielsfälle ergibt sich aus den zuvor gemachten Ausführungen folgende Lösung:

1. Entscheidendes Kriterium ist hier die Einwilligungsfähigkeit eines Patienten, die unabhängig von der zivilrechtlichen Geschäftsfähigkeit ist. Die Geschäftsfähigkeit ist Voraussetzung für eine wirksame Willenserklärung, also für die Erklärung der Patientenverfügung zu einem Zeitpunkt, in dem noch keine konkret lebensbedrohende Situation gegeben ist (Bsp.: Aufstellung der Patientenverfügung 1999, Eintritt der lebensgefährlichen Situation: 2000). Anders verhält es sich, wenn der Patient in einer lebensbedrohlichen Lage in die Behandlung einwilligt oder sie ablehnt. Dabei kann es keinen Unterschied machen, ob in eine Heilbehandlung eingewilligt oder eine solche abgelehnt wird; die Einwilligungsfähigkeit muss stets gegeben sein. Abzustellen ist dabei die geistige und sittliche Reife der zu behandelnden Person. Ist anzunehmen, dass der Geisteszustand des Patienten es noch zulässt, Entscheidungen klar zu treffen und die Folgen der getroffenen Entscheidungen abzusehen, hat das Selbstbestimmungsrecht Vorrang,[21] selbst wenn die Ablehnung der Behandlung mittelbar den Tod zur Folge hat. Was aus medizinischer Sicht vernünftig oder geboten erscheint, ist nicht von Bedeutung. Der Patientenwille ist hier das allein maßgebliche Kriterium. Allerdings wird im Einzelfall genau zu prüfen sein, ob der Patient nicht unter dem Einfluss eines psychogenen Unfallschocks steht, der seine Geschäftsfähigkeit beeinträchtigt. Wenn dies nicht der Fall ist, ist eine umfassende Aufklärung des Patienten über die Folgen einer unterbleibenden Behandlung geboten. Diese ist zu dokumentieren. Ebenso ist der Befund über die Verletzungen/Krankheitsbilder des Patienten einschließlich der Beurteilung der Geschäftsfähigkeit zu ergeben, zu dokumentieren und zu sichern (allgemeine Pflichten des medizinischen Personals [Ärzte und Sanitäter/Assistenten] Aufklärungs-, Dokumentations-, Befundergehungs- und Befundsicherungspflicht). Der Patient ist in diesem Fall also nicht zu behandeln.

2. Wenn der Patient unter einem psychogenen Unfallschock steht, dürfte er nicht mehr voll einwilligungsfähig sein. Der Schock verhindert es, klare Gedanken zu fassen und einen eindeutigen Willen zu bilden. Der Patient ist aufgrund seines mutmaßlichen Willens, weiterleben zu wollen, trotz seiner ablehnenden Äußerungen zu behandeln.

3. Minderjährige sind – zivilrechtlich gesehen – nicht bzw. nur beschränkt geschäftsfähig (§§ 104, 105 BGB); sie können in keinem Fall für sie nachteilige Rechtsfolgen herbeiführen. Eine frühere von ihnen aufgestellte Patientenverfügung, der die Eltern nicht zugestimmt haben, dürfte daher wirkungslos sein. Die zivilrechtliche Geschäftsfähigkeit ist indes – wie oben schon ausgeführt – losgelöst von der für die Durchführung oder Ablehnung einer konkreten medizinischen Behandlung notwendigen Einwilligungsfähigkeit zu sehen. Demzufolge kann – bei entsprechender Reife – auch ein Minderjähriger in eine Heilbehandlung einwilligen oder diese ablehnen. Allerdings ist bei der schwerwiegenden Verweigerung lebenserhaltender Maßnahmen durch einen Minderjährigen bei der Beurteilung seiner geistigen und sittlichen Reife seine fehlende Lebenserfahrung und seine noch nicht abgeschlossene Entwicklung in besonderem Maße zu berücksichtigen. Die Einwilligungsfähigkeit muss sehr eingehend geprüft werden. Hierzu dürfte im rettungsdienstlichen Einsatz regelmäßig allerdings die Zeit fehlen, mit der Folge, dass die Aussage des Kindes hier nicht zu beachten und die Behandlung vorzunehmen ist.

4. a. Da der Patient aufgrund seiner Bewusstlosigkeit seinen tatsächlichen Willen nicht mehr formulieren kann, ist von seinem mutmaßlichen Willen auszugehen (§§ 679, 680 BGB). Ein Indiz für diesen mutmaßlichen Willen könnte der als Patientenverfügung zu qualifizierende Zettel sein. Dieser genügt aber nicht den Anforderungen, denn es ist hieraus nicht zu ersehen, dass der Verfasser sich ernsthaft und tiefgründig mit der Problematik befasst hat. Bereits deshalb ist dieser Zettel für den mutmaßlichen Willen nicht zu beachten. Hinzu kommt, dass die Echtheit des Zettels nicht geprüft werden kann. Ferner besteht die Möglichkeit, dass der dort formulierte Wille gar nicht mehr aktuell ist. Der Patient könnte den Zettel etwa vergessen und seine Meinung inzwischen geändert haben. Auch ist denkbar, dass die Meinung sich im Zeitpunkt des Unfalls geändert hat und der Patient dies jetzt nicht mehr artikulieren kann. Die Behandlung ist durchzuführen.

Kommt der Patient später zu sich und sagt dann, dass er die Behandlung tatsächlich nicht gewollt hat, haben sich die Rettungsdienstmitarbeiter wegen der dann eigentlich fehlenden Einwilligung nicht einer (vorsätzlichen) Körperverletzung (§ 223 StGB) schuldig gemacht. Sie befanden sich in einem sog. Erlaubnistatbestandsirrtum (analog § 16 Abs. 1 StGB), weil sie im Zeitpunkt der Behandlung von dem Vorliegen des Rechtfertigungsgrundes der mutmaßlichen Einwilligung[22] ausgingen. Damit bliebe auf den ersten Blick nur eine Strafbarkeit wegen einer fahrlässigen Körperverletzung zu prüfen, die dann zu bejahen wäre, wenn die Rettungsdienstmitarbeiter unter Außerachtlassung der erforderlichen Sorgfalt von einer Rechtfertigung ihres Handelns ausgegangen wären. Dies ist hier aber gerade nicht der Fall. Die fälschliche Annahme der mutmaßlichen Einwilligung kann ihnen nicht vorgeworfen werden; sie durften (mussten) sich im Zweifel nämlich zugunsten des Lebensschutzes entscheiden (arg. ex. § 680 BGB), so dass sie insgesamt straffrei sind.

b. Die ausführlichere Äußerung auf dem Zettel genügt zwar den diesbezüglichen Anforderungen, so dass man diese als mutmaßlichen Willen annehmen könnte. Die bereits vorstehend geschilderte Problematik der nicht verifizierbaren Aktualität und Echtheit bleibt aber bestehen, so dass auch hier eine Behandlung vorzunehmen ist.

c. Auch die Äußerung eines Ehepartners kann grundsätzlich ein Anhaltspunkt für den mutmaßlichen Willen des Betroffenen sein. Jedoch ist hier eine besonders eingehende Prüfung notwendig, denn es ist durchaus denkbar, dass eine nicht hinreichende Auseinandersetzung des Betroffenen mit der Problematik stattgefunden und er damals „nur so daher geredet hat“. Ferner ist vorstellbar, dass ein Missverständnis vorliegt oder dass der Ehepartner auch vorsätzlich den Patienten sterben lassen will. Mithin kann diese Äußerung nicht herangezogen werden. Der Patient ist auch hier zu behandeln.

d. Der Betreuer besorgt für den Betreuten, hier den Patienten, die Geschäfte, die letzterer nicht mehr allein erledigen kann. Der Umfang der Betreuung wird vom Vormundschaftsgericht bestimmt. Insbesondere muss dieses über ärztliche Maßnahmen entscheiden, wenn die begründete Gefahr besteht, dass der Betreute bei der Maßnahme stirbt (§ 1904 Abs. 1 BGB). Allerdings wurde bereits festgestellt, dass eine vormundschaftsgerichtliche Entscheidung für den Rettungsdienst kein geeigneter Anhaltspunkt ist. Deshalb muss auch hier vom mutmaßlichen Willen des Patienten ausgegangen werden, der im Zweifel zugunsten des Lebensschutzes auszulegen ist. Der Patient ist zu behandeln.

e. Die Eltern sind erziehungsberechtigt. Sie erklären für das Kind den Willen und treffen Entscheidungen (§§ 1626 ff. BGB). Damit entscheiden sie grundsätzlich auch über Art und Durchführung medizinischer Maßnahmen. Lehnen die Eltern eine notwendige Behandlung ab, ist das in der Regel jedenfalls so lange zu respektieren, bis ihnen das Sorgerecht entzogen wurde. Dies ist durch das zuständige Jugendamt zu veranlassen. Freilich kann dies nicht im rettungsdienstlichen Einsatz geschehen. Hier ist die Gefahr für das Kind bei unterbleibender Behandlung genau abzuschätzen. Liegt eine akute Lebensgefahr vor, greift zugunsten der Rettungs­dienst­mitarbeiter § 34 StGB ein. Hier ist zwischen dem bedrohten und dem beeinträchtigten Rechtsgut Abzuwägen: Bedroht ist das Rechtsgut „Leben“, durch die Behandlung beeinträchtigt wird das Rechtsgut „körperliche Integrität“. Der Schutz des Lebens steht über dem Schutz der körperlichen Integrität und hat hier deshalb Vorrang. Nicht in die Waagschale zu werfen ist etwa das elterliche Sorgerecht; dieses wird nicht verletzt, da es nicht um Rechtsgüter der Eltern geht, sondern um solche des Kindes. Aus dem gleichen Grund ist die freie Religionsausübung (Art. 5 GG) nur untergeordnet zu berücksichtigen; jedenfalls darf freie Religionsausübung nicht andere verfassungsmäßig garantierte Güter wie das Leben beeinträchtigen. Das Kind ist also zu behandeln.

f. Wie bereits in der Lösung zu Fall 3 ausgeführt wurde, kann ein Kind wegen seiner nicht vorhandenen bzw. beschränkten Geschäftsfähigkeit gar keine wirksame Patienten­ver­fügung formulieren. Deshalb sind die beim bewusstlosen Kind vorgefundenen Zettel unbeachtlich; es ist – entsprechend dem mutmaßlichen Willen – zu behandeln.

In allen Fällen darf die Behandlung dann abgebrochen werden, wenn der Notarzt (und nur dieser, nicht der Rettungsassistent oder –sanitäter) entscheidet, dass sie keinen Erfolg mehr haben wird und dem Patienten nicht mehr zu helfen ist.[23]

F. Unterlassene Lebensrettung

Im Anschluss an die vorstehende Betrachtung stellt sich die Frage, wie sich die strafrechtliche Situation darstellt, wenn eine lebensverlängernde Maßnahme nicht eingeleitet oder nach Einleitung erfolglos abgebrochen wurde. Hierbei ist – wie vorhin schon angedeutet – zwischen ärztlichem und nichtärztlichem Rettungsdienstpersonal zu unterscheiden.

I. Notarzt

Dem Notarzt steht die Prognose zu, ob eine Maßnahme Erfolg verspricht oder nicht, ob sie das Leiden unzumutbar verlängert und ob nicht nur eine Linderung der Beschwerden dem Notfallpatienten gerecht wird. Dabei hat er freilich als oberstes Gebot den Willen des Patienten zu beachten (§ 16 Berufsordnung für die deutschen Ärztinnen und Ärzte). Leitet er eine Maßnahme unter Berücksichtigung des Patienten­willens nicht ein, macht er sich weder gemäß § 216 StGB noch gemäß § 323 c StGB strafbar. Erst recht greifen die Vorschriften der §§ 211, 212 StGB nicht ein. Aus den vorstehenden Ausführungen ergibt sich aber, dass eine solche Vorgehensweise der stationären Behandlung vorbehalten bleibt.

Etwas anderes gilt freilich, wenn der Arzt sich über den (mutmaßlichen) Willen des Patienten, weiterleben zu wollen, ggf. auch um jeden Preis weiterleben zu wollen, hinwegsetzt und nach eigenem Ermessen medizinische Maßnahmen unterlässt. Der Arzt darf – und das kommt auch in § 16 Berufsordnung für die deutschen Ärztinnen und Ärzte zum Ausdruck – weder sein eigenes noch das Interesse Dritter über das Wohl des Patienten stellen. Tut er dies doch, kann – je nach Motivationslage des Arztes – eine Strafbarkeit wegen eines Tötungsdeliktes (§§ 211, 212 StGB oder § 222 StGB – fahrlässige Tötung – und gemäß § 323 c StGB) begründet sein.

II. Nichtärztliches Rettungsdienstpersonal

Die nichtärztlichen Rettungsdienstmitarbeiter haben im Gegensatz zum Notarzt keinen Beurteilungs- und Entscheidungsspielraum über die Erfolgsaussichten einer gebotenen medizinischen Maßnahme. Sie haben für den Notfallpatienten eine Garantenstellung, die sich aus dem jeweiligen Landesrettungsdienstgesetz ergibt. Unterlassen Sie Hilfsmaßnahmen machen sie sich jedenfalls der unterlassenen Hilfeleistung im Sinne des § 323 c StGB und ggf. auch eines Tötungsdeliktes durch Unterlassen (§ 13 StGB) schuldig. Dies gilt selbst dann, wenn eine nachträgliche Prüfung ergibt, dass der Patient mutmaßlich keine Behandlung wollte.

G. Ergebnis

Zusammenfassend ist daher festzuhalten, dass eine Patientenverfügung im rettungsdienstlichen Einsatz grundsätzlich keine Beachtung finden kann, sondern für den stationären, längerfristig angelegten medizinischen Behandlungsweg maßgeblich ist. Die Ablehnung der medizinischen Behandlung durch einen Notfallpatienten ist nur dann zu beachten, wenn er im Vollbesitz seiner geistigen Kräfte ist; der Patientenwille ist oberstes Gebot. Er ist über alle Maßnahmen und ihre Folgen aufzuklären. Ist ein Notfallpatient nicht mehr in der Lage seinen Willen zu erklären, ist sein mutmaßlicher Wille das entscheidende Kriterium, ohne dass auf eine vormundschaftsgerichtliche Entscheidung zu rekurrieren ist; die Rechtsprechung des BGH, wonach über den Versorgungsabbruch bei einem unheilbar Kranken basierend auf dessen mutmaßlichen Willen das Vormundschaftsgericht entscheiden muss, ist auf den rettungsdienstlichen Bereich nicht übertragbar. Da der mutmaßliche Wille in der Kürze der für einen Rettungseinsatz zur Verfügung stehenden Zeit durch die Rettungsdienstmitarbeiter aber kaum ermittelt werden kann, hat der Schutz des Lebens wegen seiner hohen Position im Gefüge der Rechtsgüter Vorrang. Im übrigen sind alle Befunde sind zu erheben und zu sichern, alle Maßnahmen sind zu dokumentieren.