Veröffentlichungen


 

 

 

Der nachfolgende Beitrag wird in zwei Teilen in der Zeitschrift 

 

"Medizin im Dialog" 

 

(Torre Lazur McCann, München)  

ISSN 1434-2804, erscheinen. 

 

Der erste Teil ist in Heft 2/2001, S. 1 bis S. 6, erschienen. 

Der zweite Teil wird in Heft 3/2001 abgedruckt.

 

www.medizinimdialog.com

 

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Rechtsanwalt Dr. iur. Karsten Fehn, Leverkusen/Bonn­

 

Nutzen und Grenzen der Patientenverfügung aus rechtlicher Sicht, Teil I

 

A. Einführung/Problemdarstellung

 

Die medizinische Technik hat in den vergangenen Jahren und Jahrzehnten erstaunliche Fortschritte verzeichnet. Neben den ohne Zweifel positiven Erfolgen, die mit dieser sog. Apparatemedizin erzielt werden können, bringt sie aber auch die ethisch-moralisch umstrittene Möglichkeit mit sich, Patienten weit über den Punkt hinaus am Leben zu halten, in dem sie noch in der Lage waren, ein selbstbestimmtes und bewusstes Leben zu führen. Akers[1] hat dies plakativ als die Beatmung eines Leichnams bezeichnet. Damit wird der Tod zu einer Frage der zeitlichen Festlegung durch den Menschen, zu einer Variablen in der Hand des Arztes.[2] Diese Entwicklung hatte der Weltärztebund in seiner Erklärung aus dem Jahr 1968 in Sydney schon befürchtet und abgelehnt. In der öffentlichen Diskussion steht die Problematik lebenserhaltender Maßnahmen, die man seither wohl als juristischen, medizinischen und gesamtgesellschaftlichen „Dauerbrenner“ bezeichnen kann, spätestens seit dem u.s.-amerikanischen Rechtsstreit aus dem Jahr 1976 um die Abschaltung des Respirators der 19jährigen, im Koma liegenden Patientin Karen Ann Quinlan in New Jersey.[3] Das Gericht stellte hier fest, dass nicht nur einwilligungsfähige, sondern gleichermaßen einwilligungsunfähige Patienten das Recht haben, lebenserhaltende Maßnahmen abzulehnen.

 

Damit sind die beiden juristischen Kategorien von Patienten, die der medizinische Alltag aufweist, angesprochen: einwilligungsfähige und nicht (mehr) einwilligungsfähige Patienten. Ersterer kann nach ordnungsgemäßer Aufklärung in eine medizinische Heilbehandlung einwilligen oder diese ablehnen.[4] Insoweit kommt es auf den tatsächlichen Willen des Patienten an. Vom tatsächlichen Willen eines Menschen spricht man, wenn er diesen ausdrücklich erklärt hat und zum Zeitpunkt der Erklärung in der Lage war, einen Willen zu bilden sowie die Tragweite und die Risiken des ärztlichen Eingriffs zu erkennen.[5] Der nicht (mehr) einwilligungsfähige Patient hingegen kann nicht ausdrücklich sagen, was er will und was nicht. Bei ihm  ist auf den mutmaßlichen Willen abzustellen. Der mutmaßliche Wille ist ein hypothetischer tatsächlicher Wille, der anhand bestimmter, möglichst objektiver Kriterien mit einem subjektiven Korrektiv zu ermittelt ist.[6] D.h. es ist zu fragen, wie ein objektiver Dritter in der Person des Betroffenen entscheiden würde. Dabei sind neben früheren mündlichen oder schriftlichen Äußerungen des Patienten z.B. seine religiösen Überzeugungen, sonstige persönliche Wertvorstellungen, altersbedingte Lebenserwartung, Erleiden von Schmerzen und hilfsweise allgemeine Wertvorstellungen heran zu ziehen. Im Zweifel hat der Schutz des Lebens Vorrang.[7]

 

Das Problem bei der Definition des mutmaßlichen Willens liegt auf der Hand: Er wird von einem Dritten ermittelt, der den Patienten u. U. gar nicht oder schlecht kennt.[8] Es besteht daher stets die Gefahr, dass der (vom Betreuer, von Angehörigen, vom Arzt oder vom Gericht) als mutmaßlich erkannte Wille des Patienten nicht seinem tatsächlichen Willen entspricht. Dem soll die Patientenverfügung vorbeugen und eine eindeutige Willensbestimmung ermöglichen. Dabei ist die Patientenverfügung in der Regel auf die Unterlassung bzw. insbesondere auf den Abbruch lebensverlängernder oder lebenserhaltender Maßnahmen gerichtet. Sie soll einen unnötig verlängerten Leidensweg des Patienten verhindern und ihm ein Sterben in Würde ermöglichen.[9] Dieser Beitrag zeigt in zwei Teilen auf,[10] ob dies möglich ist, welche Bindungswirkung eine Patientenverfügung entfaltet und welche rechtlichen Probleme mit ihr verbunden sind. Dabei werden in diesem ersten Teil zunächst die Begriffe der aktiven, passiven und indirekten Sterbehilfe erörtert und die Patientenverfügung in den Kontext hierzu gestellt (B.). Sodann sollen mit der Betreuungsverfügung und der Vorsorgevollmacht kurz die außerhalb der Patientenverfügung bestehenden Möglichkeiten zur Absicherung der Patientenautonomie dargestellt und von ersterer abgegrenzt werden (C.). Anschließend wird intensiv auf den Schwerpunkt dieser Abhandlung, die Patientenverfügung, eingegangen (D.). Dabei wird erst der rechtliche Hintergrund (I.) diskutiert. Hieran schließen sich eine Abgrenzung zum Selbstmord (II.) sowie die Darstellung der Wirksamkeitsvoraussetzungen und einer Analyse der Bindungswirkung der Patientenverfügung (III.) an. Darauf aufbauend wird die eigentliche Entscheidung zugunsten eines Behandlungsabbruchs eingehend rechtlich gewürdigt (IV.). Der erste Teil endet hier mit der Beantwortung der Frage, ob wirtschaftliche Überlegungen dabei eine Rolle spielen dürfen. Im zweiten Teil des Beitrags wird das Kapitel IV. mit dem juristischen Streitpunkt fortgesetzt, ob bei volljährigen Patienten eine vormundschaftsgerichtliche und bei minderjährigen Patienten eine familiengerichtliche Genehmigung der Abbruchentscheidung erforderlich bzw. angezeigt ist. Danach wird die Bedeutung der Patientenverfügung im rettungsdienstlichen Einsatz kurz betrachtet (V.). Vor einer abschließenden Zusammenfassung und Schlussbemerkung (E.) wird auf die möglichen strafrechtlichen Konsequenzen einer Fehlentscheidung im Zusammenhang mit einer Patientenverfügung eingegangen (D. VI.).

 

 

B. Aktive, passive und indirekte Sterbehilfe

 

Wenn eine Patientenverfügung darauf gerichtet ist, bereits eingeleitete lebenserhaltende medizinische Maßnahmen abzubrechen, ist die vom Arzt verlangte Verhaltensweise thematisch der Sterbehilfe zuzuordnen. Deshalb soll diese in ihren verschiedenen Facetten kurz betrachtet werden. Zuvorderst ist die aktive Sterbehilfe zu nennen. Hierunter fällt die gezielte Vornahme lebensverkürzender Handlungen auf das ernsthafte und ausdrückliche Verlangen des Sterbewilligen hin. Dieses Verhalten ist gemäß § 216 StGB strafbar. Der Strafrahmen umfasst Freiheitsstrafe von sechs Monaten bis zu fünf Jahren. Wer ohne ein solches Verlangen einen Menschen tötet, erfüllt entweder den Tatbestand des Totschlags (§ 212 StGB) oder den des Mordes (§ 211 StGB).[11]

 

Neben der aktiven Sterbehilfe gibt es die indirekte Sterbehilfe. Diese straflose Variante der Sterbehilfe liegt vor bei einer ärztlich gebotenen schmerzlindernden Medikation, die entsprechend dem erklärten oder dem mutmaßlichen Willen des Patienten vorgenommen wird und bei der als Nebenwirkung eine Beschleunigung des Todeseintrittes hingenommen wird. Eine solche Vorgehensweise ist rechtlich zulässig, weil die Ermöglichung des Sterbens in Würde und Schmerzfreiheit ein höherwertiges Rechtsgut darstellt, als die Aussicht, unter schwersten Schmerzen, insbesondere unter sog. Vernichtungsschmerzen, noch kurze Zeit länger leben zu müssen.[12] Im übrigen folgt die berufsrechtliche Zulässigkeit der indirekten Sterbehilfe aus § 16 der Berufsordnung für die deutschen Ärztinnen und Ärzte.

 

Schließlich ist die passive Sterbehilfe zu nennen. Sie setzt voraus, „dass das Grundleiden eines Kranken nach ärztlicher Überzeugung unumkehrbar (irreversibel) ist, einen tödlichen Verlauf angenommen hat und der Tod in kurzer Zeit eintreten wird. Ist eine derartige Prognose – insbesondere das Merkmal der unmittelbaren Todesnähe – gegeben, so hat der Sterbevorgang bereits eingesetzt. Erst in diesem Stadium ist es deshalb gerechtfertigt, von Hilfe für den Sterbenden und Hilfe beim Sterben, kurz: von Sterbehilfe zu sprechen. Sie erlaubt dem Arzt den Verzicht auf lebensverlängernde Maßnahmen wie Beatmung, Bluttransfusion oder künstliche Ernährung.“[13] Damit wird klar, dass sich die Erfüllung des in einer Patientenverfügung geäußerten Wunsches, unter bestimmten Voraussetzungen nicht am Leben gehalten werden zu wollen, nur im Bereich der indirekten und der passiven Sterbehilfe abspielen kann. Der Behandlungsabbruch ist indes in Abweichung von der Richtlinie der Bundesärztekammer zur Sterbehilfe auch schon dann möglich, wenn der Sterbevorgang noch nicht eingesetzt hat, der Abbruch aber dem nach sorgfältiger Prüfung positiv festgestellten Willen des Patienten entspricht.[14]

 

 

C. Möglichkeiten zur Absicherung der Patientenautonomie

 

Es wurde bereits erläutert, dass die Patientenverfügung im Zusammenhang mit dem Willen des Patienten steht, sich medizinisch behandeln zu lassen oder nicht, also der Absicherung der Patientenautonomie dienen soll. Bevor hierauf genauer eingegangen wird, sollen noch zwei andere, ebenso wichtige und bekannte, aber eine andere Zielsetzung verfolgende Instrumente zum Schutz des Patientenwillens dargestellt werden. Dadurch soll eine klare Abgrenzung zwischen den verschiedenen juristischen Instrumenten ermöglicht werden.

 

 

I. Betreuungsverfügung[15]

 

Wenn jemand nicht mehr in der Lage ist, seine persönlichen und/oder finanziellen Angelegenheiten selbst zu besorgen, kann das Vormundschaftsgericht auf Antrag oder von Amts wegen einen Betreuer für den Betroffenen bestellen (§ 1896 BGB). Den §§ 1897 Abs. 4, 1901 Abs. 2 Satz 2, 1901 a BGB ist zu entnehmen, dass der Betroffene die Möglichkeit hat, Vorschläge für die Person des Betreuers, dessen Aufgabenkreis sowie die Wahrnehmung der Betreuungsaufgabe zu machen, noch bevor er in die Situation kommt, tatsächlich einen Betreuer zu benötigen bzw. bevor ein Betreuer bestellt ist. Diesen Vorschlag bezeichnet man als Betreuungsverfügung. Bedeutung erlangt diese indes erst, wenn der Verfasser konkret einwilligungsunfähig geworden ist. Sofern der Verfasser in der Betreuungsverfügung bestimmte Wünsche für die Wahrnehmung der Betreuung geäußert hat, ist der Betreuer hieran später grundsätzlich gebunden. Diese Wunschbefolgungspflicht dürfte jedoch durch das Wohl des Betreuten begrenzt werden (arg. ex § 1901 Abs. 3 Satz 2 BGB).[16] Formzwänge bestehen für die Betreuungsverfügung nicht. Wenn sie allerdings schriftlich abgefasst wird, muss sie unverzüglich beim Vormundschaftsgericht abgeliefert werden (§ 1901 a BGB).

 

 

II. Vorsorgevollmacht[17]

 

Aus § 1904 Abs. 2 BGB ergibt sich, dass auch außerhalb des Betreuungsrechts ein Vertreter in Gesundheitsangelegenheiten bestellt werden kann. Stellvertretung im Rahmen der Einwilligung in medizinischen Angelegenheiten ist wohl analog §§ 164 BGB möglich, da es sich jedenfalls um geschäftsähnliches Verhalten handelt.[18] Die Vorsorgevollmacht kann weit über die Absicherung der Patientenautonomie hinaus gehen und auch andere Lebensbereiche erfassen. Sie ist vorrangig gegenüber der staatlichen Bestellung eines Betreuers. Die Vorsorgevollmacht kann jederzeit widerrufen werden, sofern der Vollmachtgeber einwilligungsfähig ist. Für die Erteilung der Vorsorgevollmacht wird demgegenüber Geschäftsfähigkeit zu verlangen sein, da faktisch eine Fremdbestimmungsmöglichkeit eröffnet wird. Dies hat zur Folge, dass beschränkt Geschäftsfähige (z.B. Minderjährige) eine solche Vollmacht nicht erteilen können.[19] Ob für die Entscheidung über den Abbruch lebenserhaltender Maßnahmen eine gerichtliche Entscheidung analog § 1904 Abs. 2 BGB erforderlich ist, hängt davon ab, ob § 1904 Abs. 1 BGB, auf den § 1904 Abs. 2 BGB verweist, analog anzuwenden ist.[20] Die Einwilligung des Bevollmächtigten in eine risikoreiche Behandlung des Vertretenen bedarf jedenfalls gemäß § 1904 Abs. 2 BGB in Verbindung mit § 1904 Abs. 1 BGB der vormundschaftsgerichtlichen Genehmigung. Auch bei der Vorsorgevollmacht trifft den Bevollmächtigten wie den Betreuer im Falle der Betreuungsverfügung grundsätzlich eine Befolgungspflicht bezüglich der in der Vollmacht zum Ausdruck gebrachten Wünsche. Auch hier dürfte die Wunschbefolgungspflicht durch das Wohl des Vertretenen begrenzt werden.[21]

 

 

D. Insbesondere: Patientenverfügung

 

In den Kontext der bisherigen Ausführungen ist nun die gesetzlich nicht ausdrücklich geregelte Patientenverfügung zu stellen. Hierbei geht um eine Kundgabe des Patientenwillens im Vorhinein, der in der Regel auf den Ausschluss und den Abbruch nicht (mehr) erwünschter lebenserhaltender Maßnahmen zielt und so ein menschenwürdiges Sterben ohne unnötige Verlängerung des Leidensweges ermöglichen soll, wobei eine Abgrenzung von Betreuungsverfügung und Vorsorgevollmacht vorzunehmen ist. Gleichzeitig wird in den meisten Verfügungen die Forderung nach einer ausreichenden Schmerztherapie erhoben.[22] Die Patientenverfügung wird im Volksmund auch als Patiententestament oder Patientenbrief bezeichnet. Dabei handelt es sich indes weder um eine Verfügung noch um ein Testament im rechtstechnischen Sinne. Unter einer Verfügung versteht die Rechtswissenschaft ein Rechtsgeschäft, das darauf gerichtet ist, unmittelbar auf ein bestehendes Recht einzuwirken, es zu verändern, zu übertragen oder aufzuheben.[23] Das ist bei einer Patientenverfügung offensichtlich nicht der Fall. Bei einem Testament geht es darum, dass der Wille des Verfassers nach seinem Tod realisiert werden soll. Bei der Patientenverfügung soll er gerade vor dem Tod umgesetzt werden. Der juristisch treffendste Begriff ist damit „Patientenbrief“. „Patientenverfügung“ hat sich im allgemeinen Sprachgebrauch jedoch weitestgehend durchgesetzt und soll auch hier verwendet werden.

 

 

I. Rechtlicher Hintergrund

 

Es drängt sich zunächst die Frage auf, warum ein Mensch eine medizinische Behandlung ablehnen können soll, die zur Rettung seines Lebens notwendig ist. Diese Möglichkeit ergibt sich aus dem Selbstbestimmungsrecht, das als „Herzstück der Menschenwürde (Art. 1 Abs. 1 GG) grundsätzlich die gesamte Rechtssphäre des einzelnen umfasst“.[24] Jeder Mensch kann demnach frei entscheiden, ob er sich einer medizinischen Behandlung unterziehen will oder nicht. Was objektiv vernünftig oder aus medizinischer Sicht geboten ist, spielt keine Rolle.[25] Die persönliche Entscheidung eines Menschen, sich nicht (weiter) behandeln zu lassen, ist damit grundsätzlich zu respektieren.[26] Dies gilt zunächst in Bezug auf den äußerungs- und einwilligungsfähigen Patienten, mithin in Bezug auf den tatsächlichen Willen. Ob diese absolute Geltung auch dem in einer Patientenverfügung niedergelegten Willen beizulegen ist, erscheint indes zweifelhaft. Zwar ist in der Rechtswissenschaft inzwischen anerkannt, dass eine Patientenverfügung nicht per se deshalb unwirksam ist, weil es unmöglich sei, im Vorfeld darüber zu befinden, ob man in einem eventuell später eintretenden Sterbeprozess eine medizinische Behandlung wünscht oder nicht,[27] so dass der Patientenverfügung jedenfalls eine gewisse Bindungswirkung zuzuerkennen ist. Nun ist ihr aber wesenseigen, dass sie erst relevant wird, wenn der Patient einwilligungsunfähig geworden ist und keinen tatsächlichen Willen mehr erklären kann. Somit kommt es in dem Zeitpunkt, in dem sich die Frage stellt, ob lebenserhaltende Maßnahmen einzuleiten bzw. aufrecht zu erhalten sind oder nicht, einzig auf den mutmaßlichen Willen an. Dieser ist ex ante zu ermitteln. Damit ist die Patientenverfügung aber nur einer von mehreren denkbaren Anhaltspunkten, die im entscheidungserheblichen Zeitpunkt für die Willensfindung eine Rolle spielen können. Deshalb kann die Patientenverfügung nicht die gleiche absolute Bindungswirkung haben wie der aktuell erklärte tatsächliche Wille des Patienten, sondern lediglich – im Einzelfall u. U. erhebliche – Indizwirkung für seinen mutmaßlichen Willen entfalten.[28]

 

 

II. Abgrenzung zum Selbstmord

 

Auf den ersten Blick scheint in dem soeben beschriebenen, von der höchstrichterlichen Rechtsprechung anerkannten Recht des Patienten, eine medizinische Behandlung selbst dann abzulehnen, wenn sie das eigene Leben verlängert bzw. retten kann, ein Widerspruch zur Situation des Selbstmörders zu liegen. Hier sind die Entscheidung des Patienten und mithin sein Tod zu respektieren, dort sind die staatlichen Kräfte – wie aus dem Rettungsdienst bekannt ist – grundsätzlich gehalten, den Suizidenten zu retten (jedenfalls soweit es sich nicht um einen sog. ausgereiften Bilanzselbstmord handelt,[29] was aber in der Einsatzsituation nur schwer abzuschätzen sein dürfte), obgleich dieser durch seinen Selbstmordversuch ebenfalls seinen Willen zum Ausdruck bringt, nicht weiter leben zu wollen. Der Unterschied ist darin zu erblicken, dass der Selbstmordkandidat seinen Tod durch eine gezielte Selbsttötungshandlung herbeiführen will. Der Patient hingegen lehnt aufgrund bestimmter Wert- und Würdevorstellungen eine medizinische Behandlung ab. Der Tod ist hier mittelbares Ziel. Im Falle des Suizidenten kann der Staat die Entscheidung zwar nicht akzeptieren, respektiert sie jedoch zunächst ähnlich wie beim sterbenden Patienten, was in der Straflosigkeit des Selbstmordversuchs zum Ausdruck kommt. Angesichts der Autonomie des Menschen gibt es nämlich keine erzwingbare Pflicht zum Leben.[30] Andererseits kommt nach der Rechtsprechung unter Hinweis darauf, dass der Selbsttötungswille nach Beendigung des Suizidversuchs „verfallen“ sein könnte, eine Strafbarkeit wegen Totschlags durch Unterlassen (§§ 212 Abs. 1, 13 StGB) in Betracht, wenn man einen nicht mehr ansprechbaren Suizidenten nicht rettet.[31] Für staatliche Organe resultiert die Rettungspflicht aus der Schutzpflicht des Staates für das menschliche Leben, die sich aus Art. 2 Abs. 2 GG ergibt.[32] Dies wiederum geht mit der eingeschränkten Bindungswirkung der Patientenverfügung konform.[33]

 

 

III. Wirksamkeitsvoraussetzungen und Verbindlichkeit der Patientenverfügung

 

Nachfolgend soll untersucht werden, ob und welche Wirksamkeitsvoraussetzungen für eine Patientenverfügung bestehen und in wie weit sie Betreuer, Angehörige, Ärzte und Gerichte bindet.

 

1. Form

 

Zunächst ist festzustellen, dass für die Patientenverfügung – anders als etwa für das erbrechtliche Testament – keine Formvorschriften bestehen.[34] Sie kann, muss aber nicht (hand-)schriftlich verfasst und/oder notariell beglaubigt werden, sie kann ebenso mündlich gegenüber medizinischem Personal, Angehörigen, Freunden oder Dritten erklärt werden. Die Form ist damit kein Wirksamkeitskriterium. Bei rein mündlichen Erklärungen liegt der „Schwachpunkt“ freilich darin, dass immer die Person, die Adressat dieser Erklärung war, Auskunft über deren Inhalt geben muss. Dabei besteht die Gefahr, dass der Patient und der Adressat sich missverstanden haben, dass der Adressat sich nicht mehr vollständig an alle Einzelheiten erinnert oder – und dieses Phänomen ist aus der Vernehmungslehre hinreichend bekannt – dass der Adressat die tatsächliche Wahrnehmung der Aussage mit eigenen Vorstellungen und anderen Wahrnehmungen verknüpft und eigene Schlussfolgerungen zum Bestandteil der Erklärung macht. Schließlich ist die Gefahr des Missbrauchs bei nur mündlichen Patientenverfügungen erheblich größer als bei schriftlichen. Daher ist die Indizwirkung für den mutmaßlichen Willen und damit die Verbindlichkeit einer mündlich erklärten Patientenverfügung grundsätzlich erheblich geringer als bei einer schriftlichen Erklärung.[35]

 

2. Geschäftsfähigkeit oder Einwilligungsfähigkeit

 

Betrachtet man die Erstellung der Patientenverfügung als geschäftsähnliche Handlung, wird man verlangen müssen, dass der Verfasser bei ihrer Erstellung geschäftsfähig war. Dem ist indes entgegen zu halten, dass die Patientenverfügung auf die Vornahme bzw. Unterlassung medizinischer Maßnahmen gerichtet ist. Hierfür ist nach überkommener Meinung jedoch „nur“ Einwilligungsfähigkeit, nicht aber Geschäftsfähigkeit notwendig. Demzufolge muss der Patient bei der Abfassung der Patientenverfügung einwilligungsfähig, nicht aber (voll) geschäftsfähig sein. Die Einwilligungsfähigkeit ist also eine echte Wirksamkeitsvoraussetzung der Patientenverfügung. Der Unterschied zwischen Geschäftsfähigkeit und Einwilligungsfähigkeit besteht darin, dass auch nicht oder nur beschränkt geschäftsfähige Personen im Sinne der §§ 104 ff. BGB einwilligungsfähig sein können. So können z.B. auch Minderjährige unabhängig von ihrem Alter in medizinische Heilbehandlungen einwilligen, wenn sie über eine hinreichende geistige und sittliche Reife verfügen und die Tragweite ihrer Entscheidung abschätzen können. Dies wäre nicht möglich, stellte man auf die Geschäftsfähigkeit ab. Die Einwilligungsfähigkeit muss im Einzelfall aufgrund einer eingehenden Prüfung festgestellt werden. Für den – jederzeit möglichen – Widerruf der Patientenverfügung, den der Patient in seinem eigenen Interesse dokumentieren und bekannt machen sollte, reicht ebenfalls Einwilligungsfähigkeit aus.

 

3. Patientenverfügung von Minderjährigen

 

Daraus folgt, dass auch Minderjährige grundsätzlich in der Lage sind, eine Patientenverfügung abzufassen. Es fragt sich jedoch, ob dieser die gleiche Bindungswirkung zukommt, wie der Verfügung eines Volljährigen und ob bzw. in wie weit die Sorgeberechtigten (in der Regel die Eltern) bei der Auslegung und Beachtung dieser Patientenverfügung zu beteiligen sind. Soweit es um die Verweigerung lebenserhaltender Maßnahmen durch einen Minderjährigen geht, müssen im Rahmen der Beurteilung seiner geistigen und sittlichen Reife die fehlende Lebenserfahrung sowie die noch nicht abgeschlossene Entwicklung in besonderem Maße zu berücksichtigt werden. Daher entfaltet eine Patientenverfügung, deren Umsetzung den Tod des Minderjährigen nach sich zöge, im Zweifel keine oder zumindest eine nur geringe Bindungswirkung. Ob und in wie weit die Sorgeberechtigten einzubinden sind, hängt zunächst von der Einwilligungsfähigkeit des Patienten ab. Ist er nicht einwilligungsfähig kommt es nur auf den Willen der Sorgeberechtigten an. Wurde dem Minderjährigen Einwilligungsfähigkeit bescheinigt, ist ihre zusätzliche Einwilligung nicht erforderlich. Freilich sind die Aussagen der Sorgeberechtigten aber bei der Beurteilung des mutmaßlichen Willens des akut nicht mehr äußerungs- und einwilligungsfähigen Minderjährigen wichtige Anhaltspunkte. Es ist grundsätzlich davon auszugehen, dass die Sorgeberechtigten den Willen und das Interesse des Minderjährigen am besten kennen. Diese sollten daher insbesondere bei schwerwiegenden Entscheidungen – wie in der medizinischen Praxis auch allgemein üblich – in die medizinische Aufklärung und Beratung eingebunden werden.

 

4. Aufklärung und konkrete Auseinandersetzung mit der Situation

 

Um die Indiz- und Bindungswirkung der Patientenverfügung später bei der Willensbestimmung zu verstärken, sollte eine ordnungsgemäße ärztliche Aufklärung des Patienten stattgefunden haben und hinreichend dokumentiert worden sein. Ein bloßes unterschriebenes Formular wird als Dokumentation eher keine durchgreifende Wirkung haben,[36] da es kaum mehr beweist, als dass das Formular unterschrieben worden ist. Die bloße Aushändigung eines Vordrucks mit der Bitte um Durchsicht und Unterschrift ohne weitere Erklärung und die Möglichkeit, Fragen zu stellen, reicht keinesfalls aus. Denn der einwilligungsfähige Patient soll durch die Aufklärung in die Lage versetzt werden, zu entscheiden, ob er eine bestimmte medizinische Maßnahme wünscht oder nicht. Dies ergibt sich aus dem in Art. 2 Abs. 1, Art. 1 Abs. 1 GG verankerten Selbstbestimmungsrecht des Menschen. Die Aufklärung muss demzufolge in einer für den Patienten verständlichen Art und Weise erfolgen und in Bezug auf Risiken und Nutzen umfänglich sein. Dies gilt bei der Patientenverfügung um so mehr, da ihre Auswirkungen unumkehrbar sein können. Außerdem besteht zum Zeitpunkt der Aufklärung kein Zeitdruck, der einer Aufklärung entgegen stehen könnte.[37] Für eine verwertbare Dokumentation ist wichtig, die Einzelheiten des Aufklärungsgesprächs zu dokumentieren und diese Dokumentation von Patient und Arzt unterschreiben zu lassen.

 

Die Durchführung einer Aufklärung setzt indes voraus, dass sich der Verfasser mit konkreten Krankheitsbildern (z.B. bestimmte Formen von Krebs, Autounfall etc.), mit konkreten Krankheitsverläufen (z.B. Siechtum, Lähmungen, Pflegefall u. ä.) auseinandergesetzt hat.[38] Ferner muss eindeutig nachvollzogen werden können, dass der Patient die indizierte Behandlungsmethode für den eingetretenen Krankheitsverlauf nicht gewollt hat. Je konkreter die Situationsgebundenheit der Patientenverfügung und je größer die Vergleichbarkeit zwischen der verfügten und der tatsächlich eingetretenen Situation ist, desto stärker ist ihre Indizwirkung für die Ermittlung des mutmaßlichen Willens.[39] Freilich ist nicht notwendig, dass genau die gleiche Situation eintritt wie in der Patientenverfügung nieder gelegt. Auch kann man nicht verlangen, dass sich der Patient schon einmal in der gleichen Situation befunden haben muss.[40] Es kommt im Bereich der Einwilligung nämlich nicht darauf an, ob man entsprechende Erfahrungen bereits sammeln konnte.[41]

 

5. Alter der Patientenverfügung und Aktualität des erklärten Willens

 

Schließlich ist danach zu fragen, ob das Alter einer Patientenverfügung eine Rolle spielt (z.B. Schriftstück wurde 1970 verfasst, Patient erklärte seinen Willen mündlich gegenüber seinem Ehepartner anlässlich einer Fernsehsendung über Sterbehilfe im Jahr 1981 oder Patient hat die Patientenverfügung in der vergangenen Woche aufgesetzt und erleidet heute einen schweren Unfall mit lebensgefährlichen Verletzungen). Je älter die Patientenverfügung ist, desto eher besteht die Möglichkeit, dass der Patient seinen Willen zwischenzeitlich geändert hat und der in der Patientenverfügung erklärte Wille nicht mehr aktuell und mithin unbeachtlich ist. So ist etwa denkbar, dass der Patient die Patientenverfügung, die er z.B. irgendwann einmal auf einen Zettel geschrieben und dann in eine Schublade legte, vergessen hat. Daher lässt die Indizwirkung der Patientenverfügung mit zunehmendem Alter nach[42] und es muss sorgfältig festgestellt werden, ob der damals erklärte Wille des Patienten noch mit seinem aktuellen übereinstimmt. Umgekehrt heißt das: Die Bindungswirkung ist umso größer, je aktueller die Patientenverfügung ist.[43] Patienten, die eine Patientenverfügung verfasst haben, ist daher zu empfehlen, diese in regelmäßigen Abständen zu erneuern bzw. zu bekräftigen (z.B. alle zwei bis fünf Jahre). Die mehrfache Wiederholung des gleichen Willens dürfte zu einer deutlichen Verstärkung der Indizwirkung führen.

 

Aber auch eine erst jüngst verfasste Patientenverfügung darf nicht „blind“ umgesetzt werden. Vielmehr ist auch hier eine Einzelfallprüfung sowie die Heranziehung weiterer Anhaltspunkte zur Ermittlung des mutmaßlichen Willens geboten. Es ist ja denkbar, dass der Patient just in dem Zeitpunkt, in dem er äußerungsunfähig wurde, seine Meinung über lebenserhaltende Maßnahmen noch geändert hat und nun nicht mehr in der Lage ist, dies zu artikulieren.

 

6. Prüfungsmaßstab

 

Bei der Prüfung der Rechtswirksamkeit einer Patientenverfügung, die den Verzicht auf lebenserhaltende Maßnahmen enthält, ist wegen des hohen Stellenwertes des Rechtsgutes „Leben“ (Art. 2 Abs. 2 GG) ein strenger Maßstab anzulegen.[44] Die vorstehend genannten Kriterien müssen der Rechtsprechung folgend sehr sorgfältig geprüft werden. Dabei ist ergänzend zum Inhalt der Patientenverfügung besonderes Augenmerk auf die bereits angesprochenen Aspekte wie religiöse Überzeugung, Alter und Lebenserwartung des Patienten, wahrscheinlich zu erleidende Schmerzen, frühere Äußerungen gegenüber Dritten usw. zu richten. Natürlich muss auch eindeutig festgestellt werden, dass die Patientenverfügung authentisch ist, also tatsächlich vom Patienten stammt.

 

7. Vordrucke

 

Diesen strengen Voraussetzungen dürften viele frei verfügbare Vordrucke für Patientenverfügungen kaum genügen mit der Folge, dass sie, wenn es darauf ankommt, nur keine oder nur eine geringe Bindungswirkung entfalten. Häufig wird in den Vordrucken der Wunsch nach einem Behandlungsabbruch zu allgemein formuliert. Eine konkrete Auseinandersetzung mit einer möglichen Situation erfolgt nicht. Der Patient sollte sich daher nicht auf Vordrucke verlassen, sondern eine eigene Patientenverfügung formulieren, in der er darstellt, was seine Beweggründe sind, auf welche Situationen er sich konkret bezieht, ob und von wem er medizinisch aufgeklärt worden ist, welche Maßnahme er wünscht und welche nicht usw. Im Zweifel sollten Einzelheiten einerseits mit einem Rechtsanwalt oder Notar und andererseits mit einem Arzt besprochen werden.

 

 

IV. Die Entscheidung über den Behandlungsabbruch aufgrund einer Patientenverfügung

 

Raum für die Entscheidung über den Abbruch von lebenserhaltenden medizinischen Maßnahmen ist nur vorhanden, wenn der dahingehende mutmaßliche Wille nach sorgsamer Prüfung positiv festgestellt wurde und wenn nach medizinischer Überzeugung eindeutig feststeht, dass das schwerwiegende Leiden des Patienten irreversibel ist und keine Aussicht auf Besserung besteht. Der Sterbeprozess muss abweichend von der Richtlinie der Bundesärztekammer zur Sterbehilfe noch nicht eingesetzt haben, wenn der Behandlungsabbruch dem mutmaßlichen Willen des Patienten auch zu diesem Zeitpunkt entspricht.[45]

 

1. Vorab: Wirtschaftliche Überlegungen zugunsten des Behandlungsabbruchs

 

Im Zusammenhang mit dem Behandlungsabbruch ist die Frage aufzuwerfen, ob wirtschaftliche Überlegungen dabei eine Rolle spielen dürfen (z.B. enorm teure Behandlung, Lebensverlängerung wird aber nur von kurzer Dauer sein). In Großbritannien wurde z.B. in dem Verfahren Reginal vs. Cambridge Health Authority[46] die Entscheidung der Gesundheitsbehörde bestätigt, die die Kostenübernahme für eine erneute Chemotherapie sowie Knochenmarktransplantation des Patienten ablehnte. Die Kosten hätten sich auf etwa 75.000 £ belaufen, die Erfolgsaussichten wurden mit zehn bis 20 % angegeben. Diese Entscheidung dürfte zwar – schon wegen der Unterschiedlichkeit des anglikanischen und des deutschen Rechtssystems – nicht auf deutsche Verhältnisse übertragbar sein. Gleichwohl wird die Bedeutung ökonomischer Aspekte in der Medizin vor dem Hintergrund leerer Gesundheitskassen deutlich, mag man diese Entscheidung, ja die Frage nach wirtschaftlichen Belangen im Rahmen der Heilbehandlung insgesamt auch – zu Recht – für ethisch verwerflich halten.

 

Man muss aber attestieren, dass eine Pflicht, die eng begrenzten finanziellen Mittel auf akut vital bedrohte Patienten, mithin v. a. auf Behandlungen in Intensivstationen zu konzentrieren, dazu führen würde, dass es zu einer entsprechenden Vorenthaltung für nicht lebensbedrohlich erkrankte oder verletzte Patienten käme.[47] Das wäre unsachgemäß und könnte zu einer ungerechtfertigten Benachteiligung dieser Patienten führen (Art. 3 Abs. 1 GG), deren Gesundheit ebenfalls den Schutz des Art. 2 Abs. 2 GG genießt. Daher kann es nur bei dem althergebrachten Grundsatz bleiben, dass der Staat seine Leistungen nur im Rahmen des (finanzpolitisch) Möglichen zur Verfügung stellen muss und dabei einen Abwägungsspielraum zur Verfügung hat. Dieser wird indes durch den Grundrechtskatalog eingeschränkt. Einen einklagbaren Anspruch hat der Bürger im Rahmen der Daseinsvorsorge – von wenigen Ausnahmefällen abgesehen – nicht. Er hat lediglich einen Anspruch auf ermessensfehlerfreie, insbesondere willkürfreie (Art. 3 Abs. 1 GG) Verteilung der Ressourcen.[48] Dem Rechtsgut „Leben“ als verfassungsrechtlichem Höchstrang muss freilich in besonderem Maße Rechnung getragen werden.[49] Insbesondere darf der Mensch nicht zum Rechnungsposten ökonomischen Kalküls degradiert werden.[50] Damit wird man aber auf jeden Fall eine Basisversorgung, die z.B. Ernährung, Reinigung, Schmerzstillung usw. beinhaltet, als unbedingt verpflichtend anzusehen haben, wenn eine entsprechende medizinische Indikation gegeben ist.[51] Gerade im Bereich der nicht mehr äußerungs- und einwilligungsfähigen Patienten, bei denen eine Entscheidung über den Behandlungsabbruch ansteht, wird es in der Regel aber nur noch um diese Basisversorgung gehen. Der Behandlungsabbruch darf – wie oben schon ausgeführt[52] – überhaupt nur durchgeführt werden, wenn keine Aussicht mehr auf Besserung besteht. Mithin können ökonomische Aspekte im Rahmen des Behandlungsabbruchs aufgrund einer Patientenverfügung grundsätzlich nicht zum Tragen kommen, da die Basisversorgung des Patienten als zwingend geschuldet anzusehen ist. Im Zweifel muss der Schutz des Lebens auch sonst über jede Einschränkung aus wirtschaftlicher Sicht erhaben sein.[53]

 

Nachdem nun der mutmaßliche Wille des Patienten ermittelt und wirtschaftliche Überlegungen ausgegrenzt wurden, trifft grundsätzlich der mit der Personensorge Betraute (Betreuer, Eltern u. ä.) nach Rücksprache und im Einvernehmen mit dem behandelnden Arzt die Entscheidung über den Behandlungsabbruch. In der Folge stellt sich dann die Frage, ob diese Entscheidung der gerichtlichen Genehmigung bedarf. Bei der Beantwortung dieser Frage ist zu unterscheiden zwischen volljährigen Personen, die unter Betreuung stehen, volljährigen Personen, die nicht unter Betreuung stehen und minderjährigen Personen.

 

 

Fortsetzung im nächsten Heft.

 

 

 

 

Rechtsanwalt Dr. iur. Karsten Fehn, Leverkusen/Bonn­

  

Nutzen und Grenzen der Patientenverfügung aus rechtlicher Sicht, Teil II

 

 

Kurzusammenfassung von Teil I: Im ersten Teil des Beitrags (Medizin im Dialog, Heft X/2001, S. xxx bis S. xxx) wurden nach einer allgemeinen Einführung in die Problematik der Patientenverfügung (A.) zunächst die Begriffe der aktiven, passiven und indirekten Sterbehilfe erläutert und die Patientenverfügung in den Kontext hierzu gestellt (B.). Anschließend wurden die Betreuungsverfügung und die Vorsorgevollmacht als weitere Möglichkeiten zur Absicherung der Patientenautonomie angerissen und von der Patientenverfügung abgegrenzt (C.). Sodann wurden der rechtliche Hintergrund (D. I.), die Fallgestaltung des Selbstmörders (D. II.) sowie die Wirksamkeitsvoraussetzungen einschließlich der Bindungswirkung der Patientenverfügung eingehend erörtert (D. III.). Schließlich wurde mit der Betrachtung der eigentlichen Abbruchentscheidung begonnen (D. IV.), wobei die Frage nach der Tragweite von wirtschaftlichen Erwägungen bei medizinischer Heilbehandlung bzw. deren Abbruch diskutiert wurde (D. IV. 1.). Der vorliegende zweite Teil setzt die rechtliche Analyse nun ausgehend von den Ergebnissen des ersten Teils fort. Begonnen wird mit dem rechtlich umstrittenen Problem, ob derjenige (in der Regel der Personensorgeberechtigte = Betreuer, Eltern usw.), der eine Entscheidung zugunsten eines Behandlungsabbruchs getroffen hat, für diese Entscheidung einer gerichtlichen Genehmigung bedarf oder sich jedenfalls um eine solche bemühen sollte. Dabei ist zwischen Volljährigen, die unter Betreuung stehen (D. IV. 2.), Volljährigen, die nicht unter Betreuung stehen (D. IV. 3.), und Minderjährigen (D. IV. 4.) zu differenzieren:

 

2. Volljährige, die unter Betreuung stehen

 

Im Falle des Behandlungsabbruches bei volljährigen Personen, die unter Betreuung stehen, ist umstritten, ob die Entscheidung des Betreuers, die lebenserhaltenden bzw. lebensverlängernden Maßnahmen nicht fortzusetzen, vom Vormundschaftsgericht (das eine spezielle Abteilung des Amtsgerichts ist[54]) genehmigt werden muss. Der Streit und die möglichen Konsequenzen sollen anhand der zu dieser Thematik ergangenen Rechtsprechung dargestellt werden.

 

a. Entscheidungen pro vormundschaftsgerichtlicher Genehmigung

 

Der Bundesgerichtshof entschied 1995 folgenden Sachverhalt:[55] Eine 70jährige Patientin litt an einem ausgeprägten hirnorganischen Psychosyndrom im Rahmen einer präsenilen Demenz mit Verdacht auf Alzheimer-Krankheit. Sie erlitt in der Folge einen Herzstillstand und war nach anschließender Reanimation unumkehrbar schwerst hirngeschädigt. Danach war sie wegen Schluckunfähigkeit auf künstliche Ernährung angewiesen, die über eine PEG-Sonde erfolgte. Sodann wurde die Patientin steh- und gehunfähig, war nicht mehr ansprechbar und reagierte auf optische, akustische und Druckreize nur noch mit Gesichtszuckungen oder Knurren. Daraufhin entschied der Sohn der Patientin, der als Betreuer bestellt war, nach Rücksprache mit Verwandten, dass die künstliche Ernährung durch den behandelnden Arzt eingestellt und nur noch Tee verabreicht werden solle. Die Entscheidung des Sohnes beruhte darauf, dass die Patientin acht bis zehn Jahre zuvor anlässlich einer Sendung über Gliedversteifungen vor Zeugen erklärt hatte, so wolle sie nicht enden. Der Arzt wies die Pfleger entsprechend der Entscheidung des Sohnes an. Diese hielten sich jedoch nicht an die Anweisung und schalteten das zuständige Vormundschaftsgericht ein, dass die Genehmigung dieser Maßnahme versagte. Die Patienten starb Monate später an einer hinzu gekommenen Krankheit. Das Landgericht Kempten verurteilte den Arzt und den Sohn wegen versuchten Totschlags (§§ 212 Abs. 1, 22, 23 Abs. 1 StGB).

 

Der Bundesgerichtshof sprach die Angeklagten dann auf deren Revision hin frei. Auch wenn ein Patient sich nicht mehr artikulieren könne, sei sein Selbstbestimmungsrecht in dem Behandlungsverhältnis zu beachten. Der Arzt habe stets gemäß dem Willen des Patienten zu verfahren. Bei einem nicht mehr entscheidungsfähigen Patienten komme es auf den mutmaßlichen Willen des Patienten an. Dieser sei im vorliegenden Fall zugunsten des Behandlungsabbruches auszulegen gewesen. Allerdings hätte der Betreuer zuvor eine vormundschaftsgerichtliche Genehmigung analog § 1904 Abs. 1 BGB einholen sollen.

 

Nach dieser Vorschrift muss der Betreuer für medizinische Maßnahmen oder Eingriffe, die den Patienten in die Gefahr des Todes bringen oder die die Gefahr einer erheblichen und länger andauenden Verschlechterung des Gesundheitszustandes bergen, eine vormundschaftsgerichtliche Genehmigung einholen. Der Regelungsgehalt der Vorschrift trifft den entschiedenen Sachverhalt demnach nicht genau. Wenn aber schon – so der Bundesgerichtshof – über riskante Maßnahmen, die auf Heilung und Besserung gerichtet sind, nicht vom Betreuer allein entschieden werden darf, muss dies erst recht gelten, wenn es um den Abbruch medizinischer Maßnahmen geht, die nicht nur eine Todesgefahr bergen, sondern zwangsläufig den Tod des Patienten nach sich ziehen (sog. erst-recht-Schluss).

 

Im Anschluss an dieses Urteils erging eine Entscheidung des Oberlandesgerichts Frankfurt am Main,[56] die später Eingang in die Richtlinien der Bundesärztekammer fand:[57] Eine 80jährige Patientin lag nach einem Hirninfarkt seit 1997 im Koma und wurde über eine PEG-Sonde künstlich ernährt. Nach medizinischer Einschätzung bestand keine Aussicht mehr auf Besserung. Hinzu kam, dass ihr wegen einer Gewebsnekrose ein Oberschenkel amputiert werden musste, um eine Vergiftung zu verhindern. Die Patientin hatte vor dem Hirninfarkt eingehend verlangt, nicht künstlich am Leben gehalten zu werden und gesagt, sie wolle nicht dahin siechen. Die als Betreuerin bestellte Tochter der Patientin entschied daher, dass die Sondenernährung ihrer Mutter eingestellt werden solle. Sie beantragte – entsprechend dem Urteil des Bundesgerichtshofs – beim Vormundschaftsgericht Frankfurt am Main die Genehmigung dieser Entscheidung. Dieses lehnte jedoch, ebenso wie das Landgericht Frankfurt am Main später in zweiter Instanz, entgegen der höchstrichterlichen Rechtsprechung die Genehmigung ab. Die Vormundschaftsgerichte seien nicht zuständig. Der Abbruch der Sondenernährung sei eine gezielte Herbeiführung des Todes. Auf diesen Fall sei § 1904 Abs. 1 BGB aber gerade nicht – auch nicht analog – anwendbar. In dritter und letzter Instanz schließlich entschied dann (rechtskräftig) das Oberlandesgericht Frankfurt am Main im Sinne des Bundesgerichtshofs. In der Begründung hieß es: „Bei einem irreversibel hirngeschädigten Betroffenen ist der Abbruch der Ernährung durch eine PEG-Sonde in entsprechender Anwendung des § 1904 BGB vormundschaftsgerichtlich zu genehmigen. Hier ist insbesondere eine mutmaßliche Einwilligung des Betroffenen zu berücksichtigen.“ Dieser mutmaßliche Wille kam unter Berücksichtigung der Gesamtumstände hinreichend deutlich in dem als (mündliche) Patientenverfügung zu qualifizierenden Verlangen der Patientin zum Ausdruck, sie wolle nicht künstlich am Leben gehalten werden und wolle nicht dahin siechen.

 

b. Entscheidung contra vormundschaftsgerichtlicher Genehmigung

 

Diesen beiden Entscheidungen steht zunächst eine Entscheidung des Landgerichts München I gegenüber:[58] Ein 75jähriger Patient wurde 1998 Opfer eines Hirninfarkts. Diagnose: Schweres hirnorganisches Psychosyndrom. Ihm wurde zur Absaugung von Schleim eine Kanüle gesetzt, die Ernährung erfolgte mittels PEG-Sonde und die Harnableitung über einen Dauerkatheter. Der als Betreuer eingesetzte Sohn des Patienten entschied, die Ernährung solle eingestellt werden. Dies entspreche dem mutmaßlichen Willen seines Vaters. Er beantragte sodann die vormundschaftsgerichtliche Genehmigung dieser Entscheidung, die das Vormundschaftsgericht München und das Landgericht München I versagten. Zur Begründung führten die Gerichte aus, das Sterbenlassen habe mit dem Bereich der Gesundheitsfürsorge nichts zu tun. Eine solche Entscheidung sei höchstpersönlich und könne nicht auf den Betreuer übertragen werden. Es komme allein auf den mutmaßlichen Willen des Patienten an. Wenn alle Beteiligten sich nach diesem richten, drohten ihnen keine strafrechtlichen Konsequenzen. Im übrigen hätten sie durch die Beschreitung zweier Instanzen sicher alles Notwendige getan, um sich nicht strafrechtlich für den Behandlungsabbruch verantworten zu müssen.

 

Im gleichen Sinne entschied das Landgericht Augsburg.[59] Eine Patientin erlitt 1995 eine Stammganglienblutung links mit Entwicklung eines Hämatocephalus. Die Folge waren eine schwere Hirnschädigung sowie eine rechtsbetonte Tetraspastik. Die Betroffene zeigte seither ein appallisches Syndrom und lag im Wachkoma. Die Ernährung erfolgte über eine PEG-Sonde. Als Betreuerin wurde die Tochter der Patientin bestellt. Diese beantragte in Abstimmung mit dem behandelnden Arzt, dem Ehemann der Patienten sowie deren Sohn die vormundschaftsgerichtliche Genehmigung für die Entscheidung, die Ernährung einzustellen. Das Vormundschaftsgericht hat diesen Antrag abgelehnt.

 

Das Landgericht Augsburg hat die ablehnende Entscheidung des Vormundschaftsgerichts bestätigt und sich ausdrücklich der oben geschilderten Entscheidung des Landgerichts München I angeschlossen und die ebenfalls genannten Entscheidungen des Bundesgerichtshofs und des Oberlandesgerichts Frankfurt am Main abgelehnt.[60] Es führte aus, dass der Abbruch der Behandlung nicht analog § 1904 Abs. 1 BGB genehmigungsfähig sei. Diese Entscheidung hätten Ärzte und Angehörige entsprechend dem mutmaßlichen Willen des Patienten in eigener Verantwortung zu treffen. § 1904 Abs. 1 BGB gelte nicht analog, da es sich um eine Ausnahmevorschrift handele. Grundsätzlich benötige der Betreuer nämlich keine vormundschaftsgerichtliche Genehmigung für sein Handeln. Ausnahmevorschriften seien aber restriktiv handzuhaben, weswegen sich eine Analogie verbiete.

 

c. Diskussion

 

Gegen das Erfordernis einer vormundschaftsgerichtlichen Genehmigung könnte man einwenden, dass die staatliche Gewalt in einem solchen Verfahren Herr über Leben und Tod würde. Dies wäre schon mit der staatlichen Schutzpflicht für das menschliche Leben, wie sie sich aus dem Grundrecht des Art. 2 Abs. 2 GG ergibt, nicht in Einklang zu bringen.[61] Das Gegenteil ist jedoch der Fall: Gemäß § 1904 Abs. 1 BGB ist die Genehmigung der Entscheidung des Betreuers nur zu versagen, wenn sie unzulässig ist. Das Vormundschaftsgericht prüft mithin nur die Richtigkeit der Entscheidung des Betreuers und trifft keine eigene Entscheidung darüber, was für den Betreuten besser ist. Dem Vormundschaftsgericht kommt demnach eine Kontrollfunktion zu, es übt gewissermaßen ein Wächteramt[62] aus. Dann aber kommt es als staatliche Instanz gerade der Pflicht zum Schutz des Lebens nach und negiert diese nicht. Man wird aus Art. 2 Abs. 2 GG eher die Pflicht der gerichtlichen Überwachung von Behandlungsabbruchentscheidungen herzuleiten haben, um sicher zu gehen, dass die Beteiligten den mutmaßlichen Willen sorgfältig geprüft und alle Anhaltspunkte gesehen haben. Das Vormundschaftsgericht hat hierzu als Gericht das notwendige und gegenüber Betreuern und den Ärzten bessere Instrumentarium[63] zur Verfügung.[64]

 

Des Weiteren lässt sich gegen die Notwendigkeit einer vormundschaftsgerichtlichen Genehmigung entgegen der Ansicht der Landgerichte München I und Augsburg nicht einwenden, dass § 1904 BGB hier nicht analogiefähig sei. Zwar ist es richtig, dass von einer analogen Anwendung von Ausnahmevorschriften nur zurückhaltend Gebrauch zu machen ist. Selbst eine restriktive Anwendung muss aber in bestimmten Grenzen eine Analogie erlauben, nämlich dann, wenn es sich um klar abgegrenzte Analogiesachverhalte handelt und nicht die Gefahr besteht, dass die Ausnahmevorschrift zur Regelvorschrift wird. In den hier zur Diskussion stehenden Fallgestaltungen handelt es sich um einen genau umrissenen Themenbereich. Es geht nur um die Situation, in welcher die Behandlung des Patienten entsprechend seinem mutmaßlichen Willen abgebrochen wird und er deswegen alsbald sterben wird. Diese Konstellation birgt keineswegs die Gefahr, dass der Betreuer seiner ihm sonst durch das Gesetz eingeräumten Freiheit beraubt wird, Entscheidungen ohne Anrufung des Vormundschaftsgerichts treffen zu können. Alle Angelegenheiten der Gesundheitsfürsorge sowie alle anderen Bereiche der Personen- und Vermögenssorge kann er nach wie vor selbständig wahrnehmen.

 

Schließlich spricht gegen die Einholung einer vormundschaftsgerichtlichen Genehmigung nicht, dass sich dieses Erfordernis in der Praxis nicht bewährt habe, da sich der mutmaßliche Wille eines nicht mehr äußerungsfähigen Patienten nie hundertprozentig ermitteln lasse und die Vormundschaftsrichter daher die Genehmigung immer verneinen könnten.[65] Es ist davon auszugehen, dass der Richter gewissenhaft den Sachverhalt erforscht und dann nach seiner persönlichen Überzeugung gemäß Recht und Gesetz entscheidend. Wann der mutmaßliche Wille für ihn hinreichend feststeht, ist natürlich seine ureigenste Entscheidung. Gerade in dieser Freiheit liegt aber der Sinn richterlicher Kontrollfunktion: Schafft es der Betreuer nicht, vernünftigen Zweifeln des Richters Schweigen zu gebieten,[66] muss der Schutz des höchsten Rechtsgutes unserer verfassungsmäßigen Ordnung Vorrang haben, um eine potenziell drohende, nicht zu revidierende Fehlentscheidung zu verhindern.

 

Wenn man nun mit dem Bundesgerichtshof und dem Oberlandesgericht Frankfurt am Main sowie den zitierten Literaturmeinungen zutreffend davon ausgeht, dass die Entscheidung des Betreuers zugunsten eines Behandlungsabbruchs beim Betreuten analog § 1904 Abs. 1 BGB der Genehmigung des Vormundschaftsgerichts bedarf, muss das erst recht für die gleiche Entscheidung des Bevollmächtigten im Rahmen einer Vorsorgevollmacht[67] und die analoge Anwendung des § 1904 Abs. 2 BGB gelten. Die Bestellung des Betreuers unterlag nämlich im Gegensatz zur Bevollmächtigung des Vertreters einer vorherigen gerichtlichen Überprüfung. Deshalb ist die jetzige gerichtliche Überprüfung der Entscheidung des Bevollmächtigten umso wichtiger.[68]

 

d. Praktischer Hinweis

 

Die verschiedenen, kontradiktorischen Gerichtsentscheidungen zeigen – unabhängig von der Diskussion hierzu in der Literatur[69] –, wie schwierig die Frage zu beantworten ist, ob nun eine vormundschaftsgerichtliche Entscheidung einzuholen ist, wenn die Behandlung eines Volljährigen, der unter Betreuung steht, abgebrochen werden soll. Dem betroffenen Betreuer und/oder Arzt ist vor diesem Hintergrund aus praktischer Sicht zu raten, stets das Vormundschaftsgericht anzurufen.[70] Wenn sich dieses und ggf. die nächsten Instanzen wie die Landgerichte München I und Augsburg auf den Standpunkt stellen, sie könnten die begehrte Genehmigung nicht erteilen, hat der Betroffene zumindest alles ihm zumutbare getan, um die Rechtslage zu klären und einer späteren strafrechtlichen Belangung vorzubeugen. Er ist so auf der „sicheren Seite“.

 

3. Volljährige, die nicht unter Betreuung stehen

 

Nachdem nun die Verfahrensweise bei einem nicht mehr einwilligungsfähigen, betreuten Volljährigen diskutiert worden ist, ist im Anschluss hieran zu untersuchen, wie bei einem volljährigen, nicht mehr einwilligungsfähigen Patienten, der (noch) nicht unter Betreuung steht, vorzugehen ist. Hierzu ist vorab zu bemerken, dass ein Betreuer vom Vormundschaftsgericht auf Antrag oder von Amts wegen bestellt werden muss, wenn der Betroffene nicht mehr in der Lage ist, seine eigenen Angelegenheiten wahrzunehmen (§ 1896 Abs. 1 BGB). D.h. das Gesetz geht davon aus, dass einem Menschen, der nicht mehr handlungsfähig ist, eine Person (= Betreuer) zur Seite gestellt wird, die für ihn handelt. Dieser gesetzliche Regelfall sollte vom Arzt oder von Angehörigen stets durch einen entsprechenden Antrag bzw. Hinweis beim Vormundschaftsgericht herbei geführt werden, bevor über einen Behandlungsabbruch entschieden wird. Die diesbezügliche Entscheidung eines Betreuers ist rechtlich von erheblich stärkerer Bedeutung und weniger angreifbar als die Entscheidung von dritten Personen, selbst wenn es Angehörige sind. Es ist nämlich gerade die Aufgabe des Betreuers, in medizinischen Angelegenheiten Entscheidungen gemäß dem mutmaßlichen Willen des Betreuten zu treffen (freilich nur, soweit ihm die Aufgabe der Gesundheitsfürsorge übertragen worden ist). Hierfür wird er eigens durch das Vormundschaftsgericht in einem entsprechenden Verfahren bestellt. Ist ein Betreuer vorhanden, gelten die vorstehenden Ausführungen unter 1.

 

Wird die Behandlung gleichwohl ohne bzw. vor Bestellung eines Betreuers abgebrochen, müssen die Indizien, an denen der mutmaßliche Wille des Patienten festgemacht worden ist, sorgfältig geprüft worden sein und zu einem eindeutigen Ergebnis führen. Dies alles ist genau zu dokumentieren. Bei einer solchen Verfahrensweise ist die Gefahr, strafrechtlich zur Verantwortung gezogen zu werden, jedoch erheblich größer als bei der Bestellung eines Betreuers und der Anrufung des Vormundschaftsgerichts.

 

4. Minderjährige

 

Schließlich ist das Augenmerk auf minderjährige Patienten zu richten, bei denen die Entscheidung über den Abbruch lebenserhaltender Maßnahmen ansteht. Die Sorge der Minderjährigen obliegt den Sorgeberechtigten, in der Regel den Eltern, die die Minderjährigen vertreten (§§ 1626 ff. BGB). Daher ist die Bestellung eines Betreuers – anders als bei Volljährigen – nicht erforderlich, wenn ein Kind oder ein Jugendlicher äußerungsunfähig wird. Insoweit drängt sich die Frage auf, ob Eltern ebenso wie Betreuer der gerichtlichen Genehmigung bedürfen, wenn sie sich für den Abbruch der Behandlung ihres Kindes entscheiden. Sofern dies erforderlich ist, handelt es sich indes nicht um eine Angelegenheit, die – wie beim Betreuer – in die Zuständigkeit des Vormundschaftsgerichts fällt, sondern um eine familiengerichtliche Sache im Sinne des § 621 e ZPO.[71] Das Familiengericht ist ebenso wie das Vormundschaftsgericht eine Spezialabteilung des Amtsgerichts.

 

Soweit ersichtlich, ist zu dieser Frage bisher erst eine obergerichtliche Entscheidung von grundlegender Bedeutung ergangen. Dieser Entscheidung des Oberlandesgerichts Brandenburg[72] lag folgender Sachverhalt zugrunde: Der minderjährige Sohn A der M verunglückte 1994 beim Baden. Er wurde unter Wasser gedrückt und war längere Zeit ohne Sauerstoff. Hinzu kam eine extreme Unterkühlung. Dabei erlitt A einen Herz-Kreislauf-Stillstand. Nach anschließender Reanimation war das Gehirn des A, insbesondere durch eingedrungenes Wasser, das eine Schädeldachabnahme bedingte, stark geschädigt. Es steuerte nur noch die primitiven Regulationszentren. A lag fortan im Koma. Er musste künstlich beatmet und ernährt werden. Nach ärztlicher Auskunft war ein Erwachen des A nicht mehr zu erwarten. Außerdem war nicht abzusehen, wie lange das Kind in dieser Situation noch leben wird. Nach viereinhalb Jahren entschied sich die Mutter wegen des schrecklichen Zustandes ihres Kindes dafür, die lebenserhaltenden Maßnahmen einzustellen. Sie beantragte beim Amtsgericht – Familiengericht – die Genehmigung dieser Entscheidung. Das Familiengericht hat den Antrag zurückgewiesen. Diese Entscheidung sei nicht genehmigungsfähig. Dagegen hat sich die Mutter mit der Beschwerde an das Oberlandesgericht Brandenburg gewandt, das die Beschwerde zurück gewiesen hat. In seiner Entscheidung führte das Oberlandesgericht aus, dass der Entschluss der Mutter nicht genehmigungsfähig sei und allein in ihre Verantwortung falle.

 

Das Gericht ist bei seinem Beschluss zunächst zutreffend davon ausgegangen, dass gemäß Art. 6 Abs. 2 Satz 1 GG Pflege und Erziehung des Kindes das natürliche Recht der Eltern sind. Über ihre Betätigung wacht die staatliche Gemeinschaft. Eingriffe des Staates in dieses Elternrecht kommen nur im Rahmen seines Wächteramtes und nur auf Grund Gesetzes in Frage.[73]

 

An einer gesetzlichen Grundlage fehle es aber. Eine analoge Anwendung von § 1904 Abs. 1 BGB (wie im Falle der Entscheidung eines Betreuers, die Behandlung des Betreuten abzubrechen) komme nicht in Betracht. Es bestehe nämlich kein Raum für eine Analogie, da die Analogievoraussetzungen nicht vorlägen. Diese sind: Vergleichbarkeit des geregelten Sachverhalts und des nicht geregelten Sachverhalts sowie eine unbewusste, planwidrige Regelungslücke. Die Vergleichbarkeit der beiden Sachverhalte liegt auf der Hand. Die unbewusste, planwidrige Regelungslücke verneint das Oberlandesgericht Brandenburg jedoch unter Hinweis auf die Gesetzgebungsmaterialien zu § 1904 BGB, wo es u. a. heißt:[74] „Die vorgesehene Regelung betrifft nur volljährige Betreute. Vergleichbare Vorschriften für Minderjährige enthält der Entwurf nicht. [...] Bei Minderjährigen stellt sich die Frage der Einwilligung in eine Heilbehandlung usw. als Ausübung der elterlichen Sorge dar. [...] Ob es sich aus allgemeinen rechtspolitischen Erwägungen empfiehlt, etwa die Genehmigungsbedürftigkeit der Einwilligung in lebensgefährliche oder sonst schwer wiegende Eingriffe auf Minderjährige auszudehnen, kann späteren Erörterungen überlassen bleiben.“ Hieraus leitet das Gericht ab, dass dem Gesetzgeber die Problematik der lebensgefährlichen oder sonst schwer wiegenden medizinischen Eingriffe bei Minderjährigen zum Zeitpunkt der Verabschiedung des Gesetzes durchaus bekannt war. Damit könne die Regelungslücke nicht unbewusst und planwidrig sein. Da sich eine gerichtliche Genehmigung der Entscheidung über den Behandlungsabbruch auch nicht auf § 1631 b BGB oder auf § 1631 Abs. 3 BGB stützen lasse, sei die Entscheidung der Mutter insgesamt nicht genehmigungsfähig. Mangels gesetzlicher Grundlage könnten die Familiengerichte auch bei anderen schwer wiegenden Behandlungsmaßnahmen weder eine Genehmigung erteilen noch die Einwilligung verweigern.[75] Folgt man dieser Rechtsprechung, fällt die Entscheidung über den Behandlungsabbruch bei einem nicht mehr äußerungsfähigen Minderjährigen, dessen Zustand sich nach medizinischer Überzeugung nicht mehr bessern wird, allein in die Verantwortung der Eltern.[76] Da den Eltern das Sorgerecht regelmäßig gemeinsam obliegt, können sie auch nur gemeinsam entscheiden (§§ 1626 Abs. 1, 1626 a Abs. 1, 1627, 1687 Abs. 1 Satz 1 BGB). Widerspricht ein Elternteil dem Behandlungsabbruch, darf er nicht durchgeführt werden.

 

Diese Sichtweise des Oberlandesgerichts Brandenburg – mag man ein anderes Ergebnis auch für wünschendwert halten – ist rechtsdogmatisch richtig.[77] In der Tat ist der Weg für eine analoge Anwendung des § 1904 BGB angesichts der eindeutigen Aussage der vorgenannten Gesetzgebungsmaterialien versperrt. Der Gesetzgeber kannte die Problematik der schwer wiegenden, lebensgefährlichen medizinischen Behandlung von Minderjährigen und wollte sie ausdrücklich nicht regeln. Wenn er aber schon diesen Fall bewusst ausgegrenzt hat und sich damit schon eine analoge Anwendung des § 1904 Abs. 1 BGB auf risikoreiche Heilbehandlungen verbietet, muss erst recht eine Anwendung dieser Vorschrift auf Behandlungsabbrüche bei Minderjährigen, die dann gar in doppelter Analogie erfolgen müsste, ausscheiden. Die Rechtsprechung darf sich über den erklärten Willen des Gesetzgebers, dem im rechtsstaatlichen Gefüge die Aufgabe zukommt, Rechtsnormen zu schaffen, nicht einfach durch entsprechende Anwendung des geschriebenen Rechts hinweg setzen.

 

Allerdings erscheint die Schaffung einer § 1904 Abs. 1 BGB entsprechenden Regelung für den Fall einer mit erheblichen Risiken behafteten medizinischen Heilbehandlung sowie für den Fall eines Behandlungsabbruches bei Minderjährigen rechtspolitisch angezeigt. Wenn der Betreuer für den Behandlungsabbruch – jedenfalls nach höchstrichterlicher Rechtsprechung – einer gerichtlichen Genehmigung bedarf, ist nicht einsichtig, warum die Eltern diesem Erfordernis nicht unterliegen sollten. Zwar ist unbestritten, dass an die Personensorge bei Volljährigen, bei denen die Einwilligungsunfähigkeit anders als beim Kind nicht auf Entwicklungsrückständen beruht, strengere Maßstäbe angelegt werden können als an die elterliche Sorge.[78] Das schließt aber gleich strenge Maßstäbe keineswegs aus. Zu bedenken ist, dass der Staat in beiden Fällen ein Wächteramt ausübt und durch Art. 2 Abs. 2 GG (bei Minderjährigen außerdem durch Art. 6 Abs. 2 GG) aufgerufen ist, das menschliche Leben (und das Wohl des Kindes) zu schützen. Eltern können sich ebenso wie Betreuer und/oder behandelnde Ärzte in Bezug auf die Entscheidung zugunsten des Behandlungsabbruchs irren. Auch kann es im Einzelfall zum Missbrauch der elterlichen Sorge kommen. Ob allein § 1666 Abs. 1 BGB[79] in diesem Fall ausreicht, um das zu verhindern, muss bezweifelt werden. Das Einschreiten des Familiengerichts aufgrund dieser Vorschrift hängt nämlich davon ab, dass das Gericht überhaupt Kenntnis von dem Sachverhalt erhält. Das muss bei der Entscheidung für einen Behandlungsabbruch nicht sein, wenn diese von Eltern, Ärzten und Pflegepersonal einvernehmlich getragen wird. Ist eine gerichtliche Genehmigung dieser Entscheidung hingegen zwingend einzuholen, ist die Wahrscheinlichkeit, dass Fehler erkannt werden, ungleich größer.

 

 

V. Patientenverfügung im Rettungsdienst[80]

 

Die Patientenverfügung spielt indes nicht nur in der stationären Behandlung und Pflege eine Rolle. Zunehmend wird dieser Problemkreis auch im Bereich des Rettungsdienstes relevant: Der Notarzt beginnt mit der Reanimation eines Patienten, seine Ehefrau bittet ihn mit den Worten „Bitte lassen Sie das! Lassen Sie ihn doch in Würde sterben! So etwas hat er nicht gewollt!“ eindringlich, das zu lassen. Oder: Bei einem Motorradunfall fällt dem Rettungsdienstpersonal in der Tasche des lebensgefährlich verletzten Motorradfahrers ein Zettel auf, demzufolge er im Falle eines Unfalls keine lebenserhaltenden Maßnahmen wünscht. Wie sollen sich Notarzt und nichtärztliches Rettungsdienstpersonal hier verhalten? Wie ist der Wille des Patienten zu beachten?

 

Bei rettungsdienstlichen Einsätzen stellt sich vornehmlich nicht die Frage des Behandlungsabbruchs, sondern die der Behandlungseinleitung. Dem Notarzt steht – im Gegensatz zum nichtärztlichen Rettungsdienstpersonal –  zunächst die Prognose zu, ob eine Maßnahme Erfolg verspricht oder nicht, ob sie das Leiden unzumutbar verlängert und ob nicht nur eine Linderung der Beschwerden dem Notfallpatienten gerecht wird. Ist er der Überzeugung, eine bestimmte Maßnahme wird nicht erfolgreich sein, darf er sie unterlassen. Der Wille des Patienten bleibt freilich oberstes Gebot.[81] Vor diesem Hintergrund erlangt die Patientenverfügung im Rettungsdienst erst dann Bedeutung, wenn der Notarzt eine lebensverlängernde bzw. lebenserhaltende Maßnahme für Erfolg versprechend hält, diese aber in einer Patientenverfügung gerade nicht gewünscht wird.

 

Wendet man die vorstehend erörterten Grundsätze auf die rettungsdienstliche Situation an, müsste das Rettungsdienstpersonal über Authentizität, Ernsthaftigkeit, Tiefgründigkeit und Aktualität der Patientenverfügung sowie über die Ordnungsgemäßheit einer evtl. Aufklärung und damit insgesamt über die Bindungswirkung der Patientenverfügung entscheiden. Wie aber soll in der Kürze der bei einem Rettungseinsatz vorhandenen Zeit festgestellt werden, ob der Patient zum Zeitpunkt der Erklärung der Patientenverfügung einwilligungsfähig war? Können die sonstigen nach der Rechtsprechung heranzuziehenden Kriterien wie religiöse Überzeugung, Lebenserwartung, zu erleidende Schmerzen usw. hinreichend gewürdigt werden, insbesondere vor dem Hintergrund, dass die Rettungsdienstmitarbeiter den Patienten im Einsatz in der Regel zum ersten Mal sehen? Wird der Patient Lähmungserscheinungen behalten oder in Siechtum verfallen? Damit wird deutlich, dass die Überprüfung der Patientenverfügung im rettungsdienstlichen Einsatz mit ausreichender Sorgfalt nicht zu gewährleisten ist.

 

Schon deshalb kann eine Patientenverfügung im rettungsdienstlichen Einsatz regelmäßig keine Beachtung finden, sondern bleibt für den stationären, längerfristig angelegten medizinischen Behandlungsweg maßgeblich. Dadurch wird der Wille des Patienten nicht etwa negiert, sondern seine Umsetzung lediglich auf einen späteren Zeitpunkt verlagert, zu dem er eingehend geprüft werden kann. Die Ablehnung der medizinischen Behandlung durch einen Notfallpatienten bleibt freilich sofort zu beachten, wenn er im Vollbesitz seiner geistigen Kräfte und mithin einwilligungsfähig ist. Beim ansprechbaren Patienten ist aber besonders zu prüfen, ob er nicht z.B. einen psychogenen Unfallschock erlitten hat, der ihn – trotz vorhandener Äußerungsfähigkeit – einwilligungsunfähig macht mit der Folge, dass seine Behandlungsablehnung unbeachtlich ist. Gelangt man nach eingehender Untersuchung zu dem Ergebnis, dass der Patient einwilligungsfähig ist, ist er über die Folgen einer nicht eingeleiteten Behandlung oder eines Behandlungsabbruchs sowie über mögliche Behandlungsmaßnahmen und Risiken genau, möglichst unter Zeugen, aufzuklären. Dies ist ebenso wie die Entscheidung des Patienten umfassend und sofort zu dokumentieren. Im Zweifel gilt aber auch im rettungsdienstlichen Einsatz: Leben retten!

 

 

VI. Strafrecht und Patientenverfügung

 

Abschließend stellt sich die Frage, ob und wie die Beteiligten (Angehörige, Betreuer, Ärzte, nichtärztliches Pflege- und Rettungsdienstpersonal) strafrechtlich zur Verantwortung gezogen werden können, wenn sie eine beachtliche Patientenverfügung nicht berücksichtigen oder eine unbeachtliche Patientenverfügung befolgen. Im erstgenannten Fall kann sich der Arzt der Körperverletzung gemäß § 223 StGB oder der fahrlässigen Körperverletzung gemäß § 230 StGB strafbar machen, wenn er eine (invasive) Heilmaßnahme vornimmt, die nicht von einer wirksamen Einwilligung des Patienten gedeckt ist, wenn also der Arzt den Patienten gegen seinen tatsächlichen oder mutmaßlichen Willen behandelt und diesen Willen kannte (= Vorsatz) oder hätte kennen müssen (= Fahrlässigkeit).[82] Eine gefährliche Körperverletzung im Sinne des § 224 StGB[83] kommt hingegen beim Arzt auch dann nicht in Betracht, wenn er für die Behandlung z.B. ein Skalpell, eine Braunüle oder eine Injektionsspritze verwendet und diese Werkzeuge lege artis einsetzt. Das nichtärztliche Personal hingegen würde sich im gleichen Fall gemäß § 224 StGB strafbar machen, selbst wenn die Instrumente richtig verwendet worden sind und es sich nicht nur um einen geringfügigen Eingriff gehandelt hat.[84] Andererseits darf das nichtärztliche Personal Skalpelle, Braunülen, Injektionsspritzen usw. einsetzen, wenn der Patient damit einverstanden ist und der Handelnde über seine Qualifikation (insbesondere darüber. Dass er kein Arzt ist) und seine Erfahrungen ordnungsgemäß aufgeklärt hat. Aus strafrechtlicher Sicht gibt es keinen sog. Arztvorbehalt. Es kommt einzig auf die wirksame Einwilligung des Patienten an. Relevant ist der Arztvorbehalt im Verwaltungsrecht in Bezug auf das Heilpraktikergesetz.

 

Wenn der Betreuer, die Eltern oder andere Personen den Arzt veranlassen, eine Behandlung gegen den Willen des Patienten vorzunehmen, können sich diese der Anstiftung zur Körperverletzung gemäß §§ 223, 26 StGB (wenn der Arzt weiß, dass der Wille des Patienten ein anderer ist), der mittäterschaftlich begangenen Körperverletzung (wenn Angehöriger und Arzt gemeinsam die Straftat planen) gemäß §§ 223, 25 Abs. 2 StGB oder der Körperverletzung in mittelbarer Täterschaft (wenn der Arzt glaubt, dies entspreche dem Willen des Patienten) nach §§ 223, 25 Abs. 1 StGB strafbar machen. Irren sich die Beteiligten über den Willen des Patienten, können sie sich ggf. auf einen sog. Erlaubnistatbestandsirrtum (§ 16 Abs. 1 Satz 1 StGB analog) berufen, der ihr Vorgehen genauso rechtfertigt, als hätte eine Einwilligung wirklich vorgelegen.[85] Allerdings wird der Anwendungsbereich für dieses Rechtsinstitut im klinischen Bereich eher gering sein und auf keinen Fall von einer Strafbarkeit wegen fahrlässiger Tatbestandsverwirklichung befreien, da gerade hier der Wille des Patienten mit besonderer Sorgfalt ermittelt werden muss. Genügend Zeit ist regelmäßig vorhanden, die Umstände können vollständig analysiert werden.

 

Für den rettungsdienstlichen Bereich gelten diese Ausführungen eingeschränkt. Findet der Notarzt beispielsweise bei einem lebensgefährlich verletzten, nicht mehr äußerungsfähigen Notfallpatienten eine Patientenverfügung, die auf die Unterlassung lebenserhaltender Maßnahmen zielt, und behandelt er den Patienten trotzdem, hat er keine Bestrafung zu fürchten, wenn der Patient den in der Patientenverfügung zum Ausdruck gebrachten Willen später bestätigt („Ich wollte das doch nicht!“). Man könnte zwar auf den ersten Blick annehmen, dass keine Einwilligung und mithin eine rechtswidrige Heilbehandlung vorlag. Es leuchtet indes ein, dass nicht einerseits die Patientenverfügung nach Maßgabe der vorstehenden Ausführungen[86] unbeachtlich sein kann, sich die Rettungsdienstmitarbeiter aber andererseits strafbar machen, wenn sie die Behandlung durchführen. Die Betroffenen können sich auf den gerade schon angesprochenen Erlaubnistatbestandsirrtum berufen.

 

Behandeln Arzt oder nichtärztliches Personal einen Patienten aufgrund einer unbeachtlichen Patientenverfügung nicht, kommt eine Bestrafung wegen Unterlassungsdelikten in Betracht (Totschlag durch Unterlassen gemäß §§ 212, 13 StGB, Körperverletzung durch Unterlassen gemäß §§ 223, 13 StGB, Unterlassene Hilfeleistung gemäß § 323 c StGB). Angehörige können an diesen Straftaten je nach ihrer Motivation und dem Kenntnisstand des Arztes bzw. des nichtärztlichen Personals als Anstifter, Mittäter oder mittelbare Täter beteiligt sein. Waren die Beteiligten in Bezug auf den Willen des Patienten in gutem Glauben, kann auch dieser Irrtum zur Straffreiheit führen.[87]

 

Um das Strafbarkeitsrisiko zu senken, muss bei der Umsetzung von Patientenverfügungen stets mit äußerster Sorgfalt vorgegangen werden. Es sollte immer sachverständiger medizinischer und juristischer Rat eingeholt[88] und – jedenfalls wenn der Patient volljährig ist – das Vormundschaftsgericht mit dem Antrag auf Genehmigung der Abbruchentscheidung angerufen werden. Ein rechtswidriges Verhalten kann natürlich nicht nur strafrechtliche, sondern außerdem zivilrechtliche Konsequenzen haben, wenn dem Betroffenen ein Schaden entstanden ist und/oder wenn er Schmerzen erlitten hat. Der Geschädigte kann dann Schadensersatz- und Schmerzensgeldansprüche gemäß §§ 823, 847 BGB geltend machen.[89] War der Schädiger Amtsträger (z.B. Notarzt[90]) kann er Amtshaftungsansprüche[91] aus § 839 BGB in Verbindung mit Art. 34 GG geltend machen. Stirbt der anspruchsberechtigte Patient, gehen die Ansprüche auf seine Erben über (§§ 1922 ff. BGB).[92]

 

 

E. Zusammenfassung/Schlussbemerkung

 

Die vorstehenden Ausführungen haben gezeigt, dass die Patientenverfügung von komplexen rechtlichen Regularien umgeben ist und in ihren Einzelheiten verschiedenste, teilweise in der Rechtswissenschaft umstrittene Rechtsprobleme aufwirft. Im Kern bleibt festzuhalten, dass die Patientenverfügung von ihrem rechtsdogmatischen Ansatz her nichts Neues bringt. Sie basiert vielmehr auf der hergebrachten juristischen Erkenntnis, dass eine medizinische Heilbehandlung aufgrund des Selbstbestimmungsrechts des Patienten seinem Willen entsprechen und er daher seine Einwilligung wirksam erklären muss. Da nicht mehr äußerungsfähige und/oder einwilligungsfähige Patienten ihren tatsächlichen Willen nicht mehr artikulieren können, muss ihr mutmaßlicher Wille anhand verschiedener Kriterien ermittelt werden. Eines dieser Kriterien ist die nicht formgebundene Patientenverfügung, deren Bindungswirkung je nach ihrem Alter, ihrer Konkretheit und Tiefgründigkeit in Bezug auf die eingetretene Situation, ihrer Ernsthaftigkeit, der Schriftlichkeit und der nachweisbaren Intensität einer vorangegangenen Aufklärung unterschiedlich stark ist. Weitere Kriterien, die neben einer Patientenverfügung heranzuziehen sind, sind die religiöse Überzeugung des Patienten, seine Wertvorstellungen, frühere Äußerungen gegenüber Dritten, wahrscheinlich zu erleidende Schmerzen und hilfsweise allgemeine Wertvorstellungen. Der mutmaßliche Wille des Patienten ist mit besonderer Sorgfalt und unter Würdigung aller Umstände des Einzelfalls zu bestimmen. Dabei darf die Patientenverfügung einerseits nicht verabsolutiert werden. Es ist nämlich stets zu bedenken, dass mit dem Leben das höchste Rechtsgut der Verfassung zur Disposition steht und die Folgen einer auf Abbruch der Behandlung gerichteten Patientenverfügung unumkehrbar sind. Andererseits darf es auch zu keiner faktischen Negierung der Patientenverfügung von vornherein kommen, denn mit dem Willen des Patienten geht es um die Verwirklichung seiner grundrechtlichen Freiheiten.[93] Wenn selbst das postmortale Persönlichkeitsrecht anerkannt ist und seiner Berücksichtigung auch im Transplantationsgesetz eine bedeutende Rolle zukommt, muss auch die Patientenautonomie am Lebensende Beachtung finden können.[94] Die Komplexität der Problematik erhellt, dass eine Patientenverfügung im Wesentlichen der klinischen Behandlung vorbehalten bleibt und im präklinischen, rettungsdienstlichen Bereich regelmäßig nicht zu beachten ist. Die erfor